في وقتنا الحالي؛ وجود تأمين صحي في مصر لجميع أفراد الأسرة أصبح ضرورة لا غنى عنها، فوقوع أي فرد من أفراد الأسرة في أزمة صحية يحتاج للعديد من الإجراءات مثل التحاليل والأشعة والكشوفات، والعديد من الاختبارات التي يطلبها عادة مقدمي الخدمات الصحية، فهل يغطي التأمين الصحي ذلك؟
معروف مسبقاً أن الشركات الخاصة وكذلك القطاعات الحكومية تهتم بتقديم تأمين صحي طبي يشمل معظم الإجراءات بل وكلها، وذلك لحماية الموظفين في أغلب الظروف الصحية وتقديم تعطية كاملة لكل متطلباتهم وقت الإصابة بأي مشكلة صحية.
لكن مؤخراً؛ أعلنت الحكومة عن تطبيق نظام تأمين صحي شامل بمنظومة متكاملة جديدة، ليبدأ من محافظة بورسعيد في يوليو الماضي 2021، ليتم تطبيقه من خلال خطة تنفيذية قادمة على جميع محافظات مصر ليشمل جميع مواطنيها، ويهدف النظام الجديد للتأمين الصحي إلى:
شمول وتغطية كل المصريين الموجودين في كافة المحافظات.
أن يقدم التأمين الصحي الشامل جودة في الخدمات الصحية على مستوى عالي يُرضي جميع المواطنين.
أن يحقق الاستدامة المالية للاستمرار في تطبيق،
أن يتسم بالمرونة اللازمة للتطور ومواجهة التحديات التي تواجهه، وتلافي تحديات النظام القديم.
كل هذه الأهداف السابقة يسعى النظام الجديد إلى تطبيقها فهل يحققها؟ وكيف يمكن للمواطنين الاندراج تحت تلك القائمة الطبية الشاملة؟ لنتعرف إلى المزيد من التفاصيل الكاملة حول الموضوع.
هو تأمين صحي يعتمد على نظام تكافلي اجتماعي لتقديم خدمات طبية ذات جودة عالية دون التمييز بين أي فرد من أفراد المجتمع، وفيه تتكفل الدولة بغير القادرين على تحمل تكاليف الاشتراك في تأمين طبي.
ويشمل النظام مجموعة متكاملة من الخدمات التشخيصية والعلاجية كما يتيح للمنتفع الحرية في اختيار مقدمي الخدمة الصحية بخلاف طبيب الأسرة.
تتعدد مزايا وجود تأمين صحي شامل، وتنطوي على كل من التالي:
التأمين الصحي الشامل يقدم خدمات علاجية وتشخيصية، خدمات الصحة الإنجابية، الإسعافات الأولية لحالات الطواريء.
يتكلف المواطن بنسبة تحمل في العمليات الجراحية 5% بحد أقصى 400 جنيهاً مهما بلغ نوع أو تكلفة العملية الجراحية.
يتكلف المواطن نسبة لا تزيد عن 10% بحد أقصى 1000 جنيهاً في صرف الأدوية والعلاجات الشهرية.
يتكلف المواطن نسبة لا تتخطى 10% بحد أقصى 750 جنيهاً من تكلفة الأشعة والتحاليل في المرة الواحدة.
تعفي الدولة غير القادرين على تحمل تكلفة الاشتراك وكذلك تعفيهم من تحمل المساهمة في العلاج والأشعة والتحاليل.
تعفي الدولة أصحاب الأورام والأمراض المزمنة من تحمل تكاليف ونسب المساهمة في العلاج.
يمكن استرداد قيمة تكاليف العلاج خارج الجهات المتعاقد عليها مع هيئة التأمين الصحي الشامل في حالات الطوارئ فقط.
يسمح نظام التأمين الصحي الشامل للمواطنين بالاستفادة من الأنظمة التأمينية المتاحة في الدولة لحين تطبيق ذلك النظام في المحافظة التابع لها الفرد.
لا؛ شركات التأمين الصحي لا تخضع لهذا النوع من أنواع التأمين، وإنما هذا التأمين يشمل جميع أفراد المجتمع والأهم غير القادرين على تكاليف العلاج أو التأمين الصحي.
إذا كنت ممن يرغبون في عمل تأمين صحي شامل لك ولأسرتك، فلابد من اتباع الخطوات التالية:
إحضار بطاقة الرقم القومي للعائل وكذلك أفراد الأسرة وشهادات ميلاد القاصرين.
إذا كان العائل يعمل - أو أحد أفراد الأسرة - يجب تقديم بيان التأمينات الاجتماعية للمؤمن عليه (موظف قطاع حكومي/عام/خاص) والموضح به رقم القطاع ويشمل رقم القطاع وفقاً لما يلي: (حكومي – عام – خاص … عمالة حرة أو غيرها)
بيان يشمل قيمة اشتراك التأمين الصحي الشامل خلال الشهور ويوفي بالسداد.
بيان المدد الوظيفية بحيث لا تقل المدة التأمينية عن 3 أشهر متصلة وستة منفصلة لضمان أن الموظف مستقر بالعمل.
صورة وثيقة الزواج للمتزوجين من الأبناء.
وثيقة الطلاق في حالة طلاق الزوجة أو أحد بنات العائل.
صورة وثيقة الوفاة لأحد أفراد الأسرة لإيقاف الانتفاع.
قرار الوصاية على القصر في حالة الطلاق أو وفاة العائل.
تأمين رعاية لعلاج السرطان هو تأمين صحي تكافلي اجتماعي، يهدف إلى علاج المشتركين فيه على أعلى مستوى، في أفضل مراكز علاج السرطان في الشرق الأوسط.
الغرض من عمل تأمين ضد السرطان هو تقليل الأعباء المادية التي يتحملها مريض السرطان وتقديم الدعم المالي لحاملي وثائق التأمين.
كيفية تقديم الدعم المادي ونوعه يعتمد على نوع الوثيقة المدرجة بين المؤمن عليه وشركة التأمين، كما هو الحال في الأنواع الأخرى من التأمين؛ ففيها يقوم المؤمن عليه بدفع مبلغ شهري أو سنوي للوثيقة يتغير اعتماداً على نوع المخاطر المرتبطة بالشخص.
لا يتطلب الحصول على موافقات طبية أو إجراءات مسبقة قبل الدخول للمركز.
متاح الاشتراك لجميع الأعمار والجنسيات والأفراد والشركات.
خصومات على الأشعة والتحاليل بالإضافة لفحص مجاني سنوي.
تكاليف اشتراك متوسطة، بالإضافة لحد تغطية مناسب يتم تحديد وفقاً لنوع كل حالة ليقدم أقصى استفادة.
الاستفادة من أقصى حد من التغطية حتى في حال الإصابة بالسرطان في آخر يوم من مدة سريان الاشتراك.
تغطية تكاليف العلاج.
عمل فحوصات دورية الهدف منها هو الكشف المبكر عن السرطان ومراقبة الجوانب الأخرى للصحة العامة، وتشمل هذه الفحوصات كل من:
تصوير الثدي بالأشعة.
اختبارات مسحة عنق الرحم.
منظار القولون.
العديد من الفحوصات الأخرى المتعلقة بالمريض تحديداً.
تغطي هذه الوثيقة تغطية كاملة ضد أمراض السرطان، بما في ذلك:
العلاج داخل وخارج المستشفى.
تكاليف متابعة العلاج مثل الزيارات المنزلية وأعباء التمريض والرعاية النفسية.
تكاليف الاستشارات عن بعد.
يُعرف باسم التأمين ضد الأمراض المستعصية، وفيه يمكن للمريض أن يحصل على تغطية شاملة تتكفل بالعلاج والأشعة والفحوصات المطلوبة على الأمراض الحرجة مثل الأورام والسرطانات والسكتة الدماغية وغيرها.
في السابق؛ لم تكن نسب النجاة من تلك الأمراض مرتفعة، ولكن بفضل التقدم في الطب؛ فقد ازداد معدل الشفاء من تلك الأمراض والتي كانت تعتبر مميتة فيما سبق ويتكبد فيها المريض تكاليف عالية أكثر مما يستطيع التحمل.
وجود تأمين صحي يساعد في تغطية نفقات تلك الأمراض ولكن إلى حد معين، فمصاريف تغطية الفحوصات والعلاجات الخاصة بها تكون مرتفعة جداً، مما يجعلها غير كافية لتغطية الجزء المتبقي من تكلفة البقاء في المستشفى وغير ذلك.
الهدف من وجود تأمين للأمراض الحرجة هو تقليل التحمل المادي على أصحاب الأمراض، بالإضافة إلى ذلك استكمال مزايا التغطية الطبية التي يقدمها التأمين الصحي العام.
يختلف الأطباء حول وصف المرضى بأنهم أصحاب أمراض مستعصية، ولكن ضمن هذا الاختلاف يمكن تصنيف كل الأمراض التالية على أنها حالات حرجة، وتشمل:
السرطانات، وتشمل أنواع معينة من السرطان؟
السكتات الدماغية.
الأزمة القلبية.
الشلل.
الفشل الكلوي.
جراحات مجازة الشريان التاجي أو رأب الأوعية.
زراعة ونقل الأعضاء الجسدية المختلفة.
الزهايمر.
تقدم بوليصة التأمين ضد الأمراض الحرجة مزايا لا تقدمها غيرها من بوالص التأمين، حيث تتكفل تلك الوثيقة بدفع:
مدفوعات الرهن العقاري.
تكاليف العلاج التي لا يغطيها التأمين الصحي العادي.
تكاليف السفر للحصول على الرعاية الطبية.
فواتير بطاقات الائتمان.
يقوم المؤمن عليه باسترداد تلك المدفوعات وفقاً لتقديره الخاص.
تختلف الطريقة التي تقوم شركات التأمين فيها برد مبلغ البوليصة للمؤمن عليه، ولكن في معظم الحالات؛ تقوم شركات التأمين بتقديم مبلغ معين عند تشخيص صاحب البوليصة بإحدى الأمراض المستعصية.
تختلف الحالات بين بعضها، ولكن تحتاج في هذا القرار إلى مناقشتة مع طبيبك وخبير مالي ليعرف فيه وضعك الفردي ويحدد مدى احتياجك لمثل هذه الوثائق.
أعلنت الحكومة عن تطبيق قانون تنفيذ تأمين صحي شامل لجميع المواطنين على مدار خمسة عشر عاماً بداية من عام 2018 حتى عام 2032.
كانت بداية تطبيق التأمين الشامل "المرحلة الأولى" في محافظات كل من:
بورسعيد.
الإسماعيلية.
السويس.
جنوب سيناء.
الأقصر.
أسوان.
وتم تطبيقه خلال الفترة الزمنية من عام 2018 حتى عام 2020.
أما المرحلة الثانية فتشمل كل من التالي:
سوهاج.
المنيا.
كفر الشيخ.
القليوبية.
مطروح.
وهي المرحلة الحالية التي تم تطبيقها بداية من عام 2021 وتستمر إلى نهاية 2023 ويتبعها المراحل الأخرى والتي تشمل كافة المحافظات المتبقية.