ما هي مميزات وعيوب التأمين الصحي الشامل Blog Image

ما هي مميزات وعيوب التأمين الصحي الشامل

14 مارس 2023

من منا لا يبحث دومًا عن التأمين الصحي لتغطية احتاجاته العلاجية والبدنية من الناحية الطبية خاصة وسط زيادة الأسعار التي تحدث يوميًا دون توقف، ولذلك نجد الكثير من الأشخاص يتساؤلون حول مميزات وعيوب التأمين الصحي الشامل وكل تفاصيله في وقتنا الحالي.

التأمين الطبي هو وثيقة تأمينية يتم إدراجها بين طرفين المؤمن والمؤمن عليه بهدف حماية المؤمن عليه من التكاليف المادية المتعلقة بالإجراءات الطبية وغيرها من تغطيات متعلقة بالتحاليل والفحوصات والكشوفات الطبية في حالات المرض سواء كانت المزمنة أو المستجدة أو الطارئة سواء كان لصالح صاحب التأمين أو يخص عائلته، فهيا بنا نتعرف إلى المزيد حول مميزات وعيوب التأمين الصحي الشامل.

ما هو التأمين الصحي الشامل؟ 

ببتعرف إلى مميزات وعيوب التأمين الصحي الشامل يجب أن نعرف أن التأمين الصحي الشامل هو نظام نكافي اجتماعي تقوم الدولة بتقديم الخدمات الطبية من خلاله لكل فئات المجتمع دون تمييز، كما تتحمل الدولة أعباء التكلفة المادية لفئة غير القادرين وذلك بهدف تقليل معدلات المرض وتوفير الحماية الطبية لجميع المواطنين.

ما هي أهداف التأمين الصحي الشامل؟

التأمين الشامل نظام تأمين يهدف إلى التقليل من معدلات الفقر والمرض، وذلك من خلال تقليل أو نقل العبء المادي الذي يحدث في حال الإصابة بالأمراض من المواطن والتحمل الكامل إلى نظام مالي متكامل قوي يتمكن من السيطرة على والتحكم في تلك الأعباء.

كما يعمل التأمين الشامل على توفير الحماية الطبية المتكاملة لكل أفراد الأسرة مقابل مبالغ مخفضة شهريًا للقادرين فقط، أما في حال غير القادرين فتتحمل الدولة "خزانة عامة" التكلفة المادية لتغطية الأعباء الصحية نيابة عن غير القادرين.

وفي النهاية؛ إذا اتبعنا ذلك الأسلوب سوف تساعد الدولة المواطنين في تقنين الانفاق المالي الكبير على الجانب الصحي للفرد والأسرة، ونرقى بمستوى معيشي أفضل.

ما هو الفرق بين التامين الصحي الحالي والتأمين الصحي الشامل؟

يتساءل الكثير من الأشخاص عن نظام التأمين الصحي الحالي والفرق بينه وبين التأمين الصحي الشامل، وهو ما يتلخص فيما يلي:

  • التأمين الصحي الشامل الهدف منه هو تغطية جميع المواطنين بلا استثناء من الناحية الطبية دون التمييز، أما في حال التأمين الطبي الحالي فهو يغطي فقط حوالي 50% من المواطنين،.

  • التأمين الصحي الشامل يشمل الأسرة كاملة بالأبناء والزوجة والأب والأم وغيرهم من أفراد العائلة، أما التأمين الحالي فيكون الفرد هو وحدة التغطية التأمينية.

ما هي شروط الاستفادة من خدمات التأمين الصحي الشامل؟

للاستفادة من نظام التأمين الصحي الشامل لا يشترط الخضوع لتفاصيل كبيرة، فقط يحتاج المشترك إلى أن:

  • يلتزم بدفع المبلغ المحدد للتأمين الصحي ومسدداً للاشتراكات المطلوبة منه في مواعيدها المحددة.

  • أن يكون من غير القدرين "مع اثبات تلك الحالة" فتتحمل الخزانة العامة هبء دفع الاشتراك

وفي حال إذا لم يشترك المواطن أو تأخر عن سداد الإشتراك المطلوب لانتفاعه بخدمات التأمين الصحي الشامل؛ فقط يحتاج إلى سداد الاشتراكات المتأخرة دفعة واحدة أو بالتقسيط فيما عدا حالات الطوارئ.

من الجهة المسئولة عن تفعيل نظام التأمين الصحي الشامل؟

التأمين الصحي الشامل يتحقق من خلال إدارة 3 هيئات عامة وتتمثل في:

  • هيئة التأمين الصحي الشامل: وتقوم على إدارة وتمويل شراء الخدمات الصحية المقدمة للمشتركين بالنظام.

  • هيئة الرعاية الصحية: الجهة التي تتضمن المستشفيات والوحدات الصحية والمراكز القائمة على تقديم الرعاية ومقدمي الخدمة من القطاع العام.

  • هيئة الاعتماد والرقابة الصحية: وتهدف الي ضمان جودة الخدمات الصحية وهي الجهة المسئولة عن منح التراخيص للجهات المشتركة في تقديم الخدمة الصحية بالمستشفيات.

مميزات وعيوب التأمين الصحي الشامل

بالحديث عن مميزات وعيوب التأمين الصحي الشامل، نذكر لكم أولاً قائمة بأهم المميزات كما يلي:

  • يتميز التأمين الصحي الشامل بتقديم خدمات طبية أولية شاملة، وخدمات علاجية وتشخيصية، وخدمات رعاية الحمل والإنجاب، كذلك الإسعافات الأولية للحالات الطارئة.

  • تتكفل الدولة فيه بدفع تكاليف علاج الأفراد بنسبة تحمل بسيطة، إضافة إلى دفع اشتراكات غير القادرين وإعفائهم من المساهمات المادية في العلاج.

  • تصل نسبة تحمل المواطن في الأشعة والتحاليل إلى 10% كحد أقصى، بما يماثل 750 في المرة الواحدة.

  • نسبة مساهمة المواطن في إجراءات العمليات لا تتعدى 5% بما لا يتعدى 400 جنيه في المرة الواحدة.

  • نسبة التحمل في تكاليف الأدوية والعلاجات لا تتعدى 10% بحد أقصى 1000 جنيه في المرة الواحدة.

  • في الحالات الطارئة؛ يحق للمواطن استرداد التكاليف المادية في حال العلاج خارج جهات التعاقد.

  • لا يتحمل أصحاب الأورام والأمراض المزمنة أي تكاليف خاصة بالعلاج.

  • لحين تطبيق النظام الحديث للتأمين الصحي الشامل؛ يحق للمواطنيني الاستفادة بنظام التأمين الصحي الحالي الموجود في المحافظات الآن.

إضافة إلى المزايا السابقة؛ يحصل المواطن وأسرته على مميزات إضافية من خلال التأمين الصحي الشامل مثل:

  • الاستفادة من طبيب الأسرة والممارس العام.

  • الأطباء الأخصائيين ويتضمن طب وجراحة الاسنان.

  • العلاج والإقامة بالمستشفيات واجراء العمليات الجراحية وأنواع العلاج الأخرى.

  • الحصول على الأشعة التشخيصية التصويرية والفحوصات المعملية.

  • الخدمات التأهيلية وصرف الأجهزة التعويضية.

  • صرف الأدوية مجانًا أو بنسبة تحمل لا تتخطى 10%.

  • العلاج المنزلي في حال الضرورة.

  • السفر للعلاج بالخارج (طبقا للضوابط الخاصة بذلك).

  • صرف أدوية الأورام والأمراض المزمنة مجانًا بالكامل.

ولاستكمال الحديث حول مميزات وعيوب التأمين الصحي الشامل، إليكم قائمة بأهم عيوب التأمين الصحي الشامل كما يلي:

  • البطء في تنفيذ التأمين الشامل على كل محافظات الجمهورية.

  • ضعف التطبيق لصغر النسبة المطبق عليها والتي تصل إلى 2% من إجمالي السكان.

  • تحول التأمين الصحي إلى تجارة حيث يتكفل المرضى بتحمل أعباء مادية قد لا يقدرون عليها.

  • تحويل المستشفيات الحكومية إلى قطاع ربحي

  • في حال الانقطاع عن سداد الأشتراك الشهري للتأمين الصحي الشامل يسقط التأمين الصحي على الأطفال.

  • التطبيق ليس شاملاً بل اختياري.

  • زيادة الأعباء المادية على المواطنين.

ما هي الخدمات الصحية التي لا يشملها التأمين الصحي؟

تحت مسمى مميزات وعيوب التأمين الصحي الشامل، نجد أن من أبرز عيوب  هذا النوع من التأمينات أنه لا يشمل بعض الخدمات الصحية العامة والتي تتمثل في:

  • تأمين الصحة العامة.

  • الصحة النفسية.

  • الخدمات الصحية الوقائية.

  • الخدمات الإسعافية.

  • خدمات تنظيم الأسرة.

  • خدمات تغطية الكوارث والأوبئة.

على غرار ذلك؛ فقد أقرت الدولة بأن تغطي نفقات تلك الخدمات الصحية السابقة بالمجان تمامًا لكافة المواطنين.

في النهاية؛ بعد أن أوضحنا أهم مميزات وعيوب التأمين الصحي الشامل؛ يجب أن نوضح أن هذه الخدمة مازالت قيد التنفيذ تحت إشراف الدولة، وقد تمت في 3 محافظات منها الأقصر وبورسعيد وجاري استكمال توظيفها في جميع المحافظات الأخرى، مع العلم أن تنفيذ هذا النوع من التأمينات قد يستغرق وقتًا أكثر مما يتوقعه المواطنون.