إذا كنت تتساءل كيف أعرف تغطية التأمين الطبي وأقصى حد يمكن أن تصل إليه؟ فإليك التفاصيل الكاملة حول حدود التغطية في التأمين الطبي.
بطبيعة الحال؛ إذا كان أحد الأشخاص يندرج تحت قائمة للتأمين الطبي فقد يتعرض لمواقف مختلفة للحصول على موافقات للإجراءات الطبية التي يقوم بإجرائها، وعلى الأغلب تندرج معظم لاإجراءات تحت قائمة المقبولات في الموافقات الطبية، ولكن هل يمكن أن تكون الموافقة تحت قائمة القبول ولكن على الرغم من ذلك لا تتمكن شركة التأمين بتغطيتها؟ وما هي الحالات التي لا تتمكن شركة التأمين الطبي من تغطية الإجراءات الطبية؟ لننتقل إلى التفاصيل.
كطبيعة أي شركة تأمين؛ تقوم الشركة بوضع حد ائتماني (ويعرف أيضًا باسم حدود التغطية)، حيث أن التغطية تتمثل في تكفل شركة التأمين بتحمل تكاليف الإجراء، ويعتبر حد التغطية أمرًا شائعًا في التأمين، إلا أنه غالبًا ما يرتبط بشروط مختلفة.
حدود التغطية في التأمين الطبي لبوليصة ما تعني الحد الأقصى للمبلغ الذي ستكون شركة التأمين على استعداد لدفعه مقابل مطالبة مغطاة، وبمجرد الوصول إلى هذا الحد، يجب على المؤمن عليه دفع جميع النفقات الصحية لبقية مدة العقد، وعلى الأغلب كلما كانت وثيقة التأمين الطبي أكثر شمولاً، كلما ارتفع وزاد حد التغطية المسموح به، لكن للأسف ليس الأمر بهذه البساطة دائمًا.
يستخدم مصطلح حد التغطية في التأمين الطبي بعدة طرق، حيث يمكن أن يشير إلى الحد الأقصى للمبلغ الذي سيتعين على الشخص دفعه من تكاليفه الخاصة عندما يحتاج إلى رعاية طبية.
كما يمكن أن يشير أيضًا مفهوم حد التغطية السنوي في التأمين الطبي إلى المبلغ الأقصى الذي يمكن أن تتحمله شركة التأمين الطبي حسب خطة التأمين الصحي المتفق عليها مع المؤمن عليه خلال سنة معينة من التأمين الطبي.
إذا وصل المؤمن عليه إلى حد التغطية السنوي، فسيكون مسؤولاً عن تحمل التكاليف المادية للإجراءات الأخرى خلال المدة المتبقية من السنة ودفعها للحصول على المزيد من الرعاية الطبية.
أغلب وثائق التأمين الطبي يوضع لها حد تغطية سنوي، وكذلك يمكن لخطط التأمين قصيرة الأجل أن يكون لها حد سنوي، لكن على الأغلب في 98% من الحالات لا يصل المرضى إلى هذا الحد، بل قد تنتهي السنة ولازال لديهم رصيد كافي لتغطية المزيد من الإجراءات.
كما تتضمن خطط التأمين على الأسنان دائمًا حدودًا سنوية تقريبية تتضمن خطط التعويضات الثابتة أيضًا حدودًا سنوية على المبلغ الذي ستدفعه الخطة ، بالإضافة إلى حدود لكل حادث أو لكل خدمة.
هناك أكثر من حد تغطية يمكن وضعهم لوثائق التأمين الطبي، ومن هنا يمكننا تقسيمها كما يلي:
وفقًا للتعريف العام لحد التغطية السنوي، سوف يكون هذا الحد السنوي مسؤولاً عن تحديد المبلغ الذي سيدفعه التأمين لمدة عام واحد من التسجيل، وأي مبلغ يتخطى هذا الحد، سيقوم المؤمن عليه بدفعه في حال محاولة الحصول على إجراءات طبية أكثر، ويتم تحديد هذا الحد من خلال وضع مبلغ مالي معين، أو عدد الزيارات لمقدم الرعاية الصحية، وبمجرد الوصول إلى الحدود، سيتم دفع جميع التكاليف المتجاوزة من قبل شركة التأمين حتى نهاية التسجيل.
يتبع حد العمر نفس المنطق السابق، ومع ذلك ، لا يوجد حد زمني للتغطية؛ مما يعني أن شركة التأمين ستنفق للحصول على المزايا المغطاة طوال وقت التسجيل (والذي يمكن أن يكون مدى الحياة في بعض الأحيان).
يرجى ملاحظة أن حد التغطية السنوي ينطبق على معظم خطط التأمين الصحي، وعلى الأشخاص جميعًا التأكد من الحصول على المعلومات الصحيحة حول الحد الإجمالي قبل التعاقد، والحد الأقصى للوثيقة.
تغطي سياسات التأمين الصحي أنواعًا مختلفة من العلاجات تحت شروط مختلفة، مما يعني أن هناك حدود تغطية متعددة بشكل أساسي في بوليصة واحدة، وبالتالي يمكن أن تكون وثيقة التأمين الطبي التي تقع تحتها حد سنوي معين لتغطية خدمة طبية محددة بعينها.
يجب أيضًا الوضع في الاعتبار أنه يمكن تجميع علاجات معينة في فئة واحدة (على سبيل المثال جميع علاجات الأسنان) والتي تخضع بحد ذاتها لحد سنوي.
فمثلاً إذا حصلت خلال فترة التسجيل على الوثيقة على علاجات متعددة للأسنان - على سبيل المثال، العلاجات العامة والكبرى - ، فقد تجد نفسك مسؤولاً عن النفقات الزائدة في حالة الوصول إلى الحد السنوي المجمع لعلاجات الأسنان.
لاختصار القصة الطويلة؛ طالما لم يتم تطبيق أي إشارة إلى حدود التغطية على علاج محدد مغطى، فلا يوجد حد للعلاج المحدد.
إلى جانب حدود التغطية، ستجد أيضًا جميع المعلومات اللازمة حول فترات الانتظار والتي تنطبق على العلاجات التي لا يغطيها المؤمن عليه.
لا يوجد في وثائق التأمين ما يخلو من العيوب، فواحدة من أكبر العيوب الرئيسية للحصول على تأمين صحي هي التكلفة الكبيرة إذا لم تكن مندرجًا تحت شركة خاصة، والاستبعاد الموجود مسبقًا لبعض الموافقات الطبية، وطول فترة الانتظار، وزيادة الأقساط، والدفع المشترك.
إذا كانت لديك أسئلة حول سياسات بروكرج إنشورنس للتأمين الطبي، فالرجاء عدم التردد في الاتصال بنا أو قراءة مقالات المدونة، أو التحدث مع ممثلي خدمة العملاء مباشرة للحصول على المساعدة الطبية.